Ngăn chặn lạm dụng, trục lợi trong khám, chữa bệnh bằng Bảo hiểm y tế

Nhằm ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh bằng Bảo hiểm y tế, ngành Y tế đã phối hợp cùng Bảo hiểm xã hội tỉnh tổ chức ký kết về phòng, chống lãng phí, lạm dụng, trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế.

Tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ khám, chữa bệnh BHYT là vấn đề “nóng” trong thực hiện chính sách. Dấu hiệu lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT ngày một gia tăng từ cả phía người tham gia BHYT lẫn các cơ sở khám chữa bệnh. Thông tin từ BHXH Cà Mau, hằng năm, hệ thống thông tin giám định BHYT ghi nhận có hàng ngàn lượt hồ sơ khám chữa bệnh bị từ chối thanh toán toàn bộ hoặc một phần. Mặc dù số hồ sơ bị từ chối giảm dần, nhưng tỷ lệ vẫn ở mức cao.

Ông Trịnh Trung Kiên, Phó Giám đốc BHXH tỉnh cho biết, với rất nhiều kiểu trục lợi quỹ BHXH, người bệnh phải chi trả những khoản không cần thiết mà không hề hay biết. Bên cạnh đó, một số cơ sở khám chữa bệnh tách nhiều hồ sơ thanh toán trong một đợt điều trị ngoại trú để tính thêm tiền khám bệnh, tăng số lượt để giảm mức chi bình quân. Một số phòng khám đa khoa tiếp nhận hàng ngàn lượt khám bệnh mỗi ngày, có bác sĩ khám trên 100 bệnh nhân trong ngày. Có trường hợp bệnh nhân cho mượn thẻ BHYT để người khác khám chữa bệnh, nhưng trong quá trình khám, chữa bệnh, người mượn thẻ tử vong, đến khi người chủ thẻ BHYT sử dụng thì thẻ đã không còn giá trị nữa.

Bất cập là thế, nhưng từ khi áp dụng hệ thống thông tin giám định BHYT đã cho thấy hiệu quả rõ nét trong kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT: Hạn chế được tình trạng chi sai, khám chữa bệnh nhiều lần đối với người tham gia BHYT; sử dụng thuốc không đúng trong danh mục quy định, vượt định mức quy định…

Ông Trịnh Trung Kiên cho biết thêm: Cụ thể, từ năm 2015 đến nay, hệ thống đã thực hiện nhiều biện pháp như “lọc” đầu vào, gồm kiểm tra thông tin thẻ BHYT; tra cứu lịch sử khám chữa bệnh; kiểm tra giấy chuyển tuyến giữa các cơ sở khám chữa bệnh; giám sát, theo dõi tình hình sử dụng quỹ khám chữa bệnh nhằm phát hiện các bất thường về tần suất khám chữa bệnh, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh…

Bảo hiểm xã hội tỉnh đã và đang ứng dụng công nghệ thông tin đạt hiệu quả cao trong công tác giám định Bảo hiểm y tế.

Theo BHXH tỉnh, hiện nay, trong toàn tỉnh đã liên thông 100% cơ sở khám chữa bệnh về công tác phòng, chống lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh, nhưng số lượt khám chữa bệnh và hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT đang tăng từng ngày. Do vậy, việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT đồng bộ sẽ mang lại ích lợi không nhỏ cho cả 3 bên là cơ quan BHXH, cơ sở khám chữa bệnh và người dân. Với hệ thống này, người dân được giảm thiểu thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian khám chữa bệnh. Các cơ sở khám chữa bệnh có thể khai thác bệnh sử, kết quả xét nghiệm của bệnh nhân để có chỉ định hợp lý.

Việc tin học hóa trong quản lý khám chữa bệnh, giám định và thanh toán BHYT đã thực sự đem lại những hiệu quả rất lớn, tạo ra bước đột phá trong công tác quản lý, cải cách thủ tục hành chính và đặc biệt là tạo thuận lợi, đảm bảo tốt hơn quyền lợi cho người bệnh có BHYT, tiết kiệm đáng kể chi phí xã hội. Với việc ứng dụng công nghệ thông tin, các chi phí ngoài quy định được phát hiện và xử lý kịp thời; người bệnh giảm thời gian chờ khám, thanh toán viện phí, được cung cấp đầy đủ thông tin về chi phí được quỹ BHYT chi trả, tham gia giám sát quyền lợi được hưởng, đây cũng là một phương pháp tuyên truyền thiết thực đến người dân. Đồng thời, xử lý nghiêm các trường hợp trục lợi, lạm dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT.