Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Nhân viên Phòng tiếp nhận và trả kết quả thủ tục hành chính (BHXH tỉnh) tư vấn người dân về các điều kiện được “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”.

Theo quy định của Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, từ ngày 1/1/2015, người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả khám chữa bệnh đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (1.210.000 x 6 = 7.260.000 đồng), thì được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh. Trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến sẽ không được hưởng.

Mẫu thẻ BHYT mới có dòng chữ “Thời điểm đủ 5 năm liên tục”.

Vì vậy, người tham gia BHYT sau khi đáp ứng đủ 2 điều kiện về thời gian và số tiền cùng chi trả, thì cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh sẽ thẩm định, cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” để những lần khám chữa bệnh tiếp theo trong năm được hưởng 100% chi phí. Chị Trần Phong Thái, Phòng Tiếp nhận và trả kết quả thủ tục hành chính (BHXH tỉnh) cho biết: Về “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”, chỉ có cơ quan BHXH tỉnh mới có chức năng thẩm định. Từ đầu năm đến nay, đơn vị đã cấp 15 “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”, được thực hiện đúng trình tự, thủ tục, đảm bảo thời gian để đợt khám chữa bệnh tiếp sau của họ được hưởng 100% chi phí. Trường hợp người già yếu, đi lại khó khăn, người nhà vẫn có thể đến làm thủ tục giúp.

Trường hợp cơ sở y tế không xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám, chữa bệnh BHYT trong năm tại thời điểm có mức chi phí lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) thì người bệnh sẽ tự thanh toán phần chi phí cùng chi trả, sau đó mang hóa đơn, chứng từ đến cơ quan BHXH tỉnh để được thanh toán trực tiếp số tiền đã phải trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Anh Liêu Minh Tuấn (xã Nguyễn Huân, huyện Đầm Dơi) cho biết mẹ anh bị bệnh nhiều năm nay, nhờ tham gia BHYT mà gia đình bớt gánh nặng chi trả trong khám chữa bệnh. Biết được thông tin về quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục, anh đến cơ quan BHXH tỉnh nhờ tư vấn, thẩm định. Sau khi được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”, gia đình anh đã làm thủ tục chuyển viện cho mẹ lên Bệnh viện Từ Dũ (TP. Hồ Chí Minh) làm phẫu thuật, được hưởng 100% chi phí, anh em trong gia đình cũng bớt phần nào lo toan kinh tế.

Về dòng chữ “Thời điểm đủ 5 năm” trên thẻ BHYT, tháng 12/2014, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam đã ban hành Quyết định số 1313/QĐ-BHXH về việc ban hành mẫu thẻ BHYT mới, văn bản quy định: “Thời điểm đủ 5 năm liên tục: Ghi từ ngày…/…/… tham gia BHYT 5 năm liên tục. Những người đã có đủ 5 năm tham gia BHYT liên tục trở lên tính đến ngày 1/1/2015 thì ghi từ ngày 1/1/2015; từ ngày 1/1/2015 trở đi, những người tham gia bảo hiểm bắt buộc thì ghi từ ngày đầu tiên của năm thứ 6. Tuy nhiên, theo phản ánh của nhiều người dân thì nhiều người đã đủ thời gian 5 năm liên tục nhưng chưa được ghi thông tin “Thời điểm đủ 5 năm liên tục” trên thẻ BHYT.

Ông Trịnh Trung Kiên, Phó Giám đốc BHXH tỉnh: Đối với một số trường hợp đã tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên, nhưng do quá trình tham gia BHYT của đối tượng ở nhiều địa phương, đơn vị, nhiều nhóm đối tượng khác nhau… Bên cạnh đó, hệ thống dữ liệu đóng BHYT chưa được quản lý tập trung và chưa có mã định danh cá nhân đồng loạt nên việc xác định thời gian đóng BHYT của người tham gia BHYT còn gặp khó khăn. Trong thời gian tới, BHXH tỉnh sẽ đẩy mạnh kết nối công nghệ thông tin với các đơn vị cơ sở thực hiện rà soát dữ liệu, tiến hành đổi thẻ BHYT có bổ sung thông tin “Thời điểm đủ 5 năm liên tục”.

Với những người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên nhưng trên thẻ BHYT chưa ghi thì đến cơ quan BHXH nơi phân cấp quản lý để làm thủ tục đổi thẻ BHYT. Thủ tục bao gồm: Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (theo mẫu TK1-TS ban hành kèm theo Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 9/9/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam) và thẻ BHYT đang còn thời hạn sử dụng. Trong thời hạn 5 ngày, cơ quan BHXH chuyên quản sẽ có trách nhiệm rà soát, xác định thời gian và in thẻ BHYT mới (nếu có).

Ông Kiên cho biết thêm, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam đang khẩn trương phối hợp với các cơ quan, đơn vị liên quan triển khai thực hiện ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý khám chữa bệnh và thanh toán BHYT, sau khi hoàn thành, việc thanh toán số tiền cùng chi trả trong năm cho người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên sẽ được thực hiện ngay tại cơ sở y tế, do đó sẽ khắc phục triệt để các vướng mắc trong thanh toán BHYT.