Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế: Nhiều cơ sở không tuân thủ đúng quy định, thủ tục

Ông Trịnh Trung Kiên, Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh, cho biết thông qua công tác giám định của ngành đã phát hiện nhiều cơ sở khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế (BHYT) trên địa bàn tỉnh còn rất nhiều sai sót, không phù hợp với quy định trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Quầy cấp thuốc Bảo hiểm y tế, tại bệnh viện Đa khoa Trần Văn Thời. Ảnh minh họa.

Qua công tác giám định đối với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh từ năm 2013 đến tháng 6/2016, Bảo hiểm xã hội tỉnh đã từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT chưa đúng với các văn bản quy định hiện hành với tổng số tiền hơn 119 tỷ đồng. Trong đó, trong năm 2013 là 13,686 tỷ đồng; năm 2014 là 13,346 tỷ đồng; năm 2015 là 12,094 tỷ đồng; 6 tháng đầu năm nay là 80,695 tỷ đồng.

Cụ thể, đối với thẻ BHYT, mặc dù đã hết hạn sử dụng nhưng nhiều cơ sở vẫn cho hưởng quyền lợi BHYT. Đối với trẻ em dưới 6 tuổi đến khám bệnh được sử dụng BHYT và giấy chứng sinh, chữ ký thay người bệnh có ghi rõ mối quan hệ là cha hoặc mẹ nhưng họ tên của cha hoặc mẹ không trùng khớp với tên cha, mẹ ghi trên thẻ BHYT hoặc giấy chứng sinh của trẻ. Trên mẫu 01/BV và 02/BV không có chữ ký của kế toán viện phí; thể hiện trên hai mẫu này là đúng tuyến nhưng cơ sở khám chữa bệnh lại không kèm theo giấy chuyển tuyến của tuyến dưới, thậm chí không ghi tên cơ sở khám chữa bệnh nơi chuyển đến. Trong thanh toán cận lâm sàng lại không mở sổ theo dõi, có nơi có mở sổ nhưng không đúng theo quy định. Trên cận lâm sàng không có tên bác sĩ thực hiện hoặc có tên xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh nhưng không có kết quả chứng minh có thực hiện cho người bệnh hay không.

Bên cạnh đó, trong hoạt động chuyên môn của các bác sĩ làm việc tại các cơ sở khám chữa bệnh lại không có chứng chỉ hành nghề theo đúng phạm vi hoạt động chuyên môn đã được Sở Y tế phê duyệt; không lập bệnh án ngoại trú đối với trường hợp bệnh mãn tính và những trường hợp cần phải điều trị dài ngày: Tiểu đường, bướu cổ, điều trị răng sâu ngà, điều trị bệnh về tủy răng...

Một số nơi không tuân thủ đúng “điều kiện quản lý”, quy định về thực hiện dịch vụ kỹ thuật. Thanh toán dịch vụ nhưng không có quyết định của cấp có thẩm quyền về tên và giá của dịch vụ kỹ thuật đó. Thực hiện dịch vụ kỹ thuật này nhưng lại áp giá của dịch vụ kỹ thuật khá có giá cao hơn để thanh toán; thanh toán thừa dịch vụ kỹ thuật so với chỉ định và kết quả ghi trong hồ sơ bệnh án...

Liên quan đến vấn đề này, sai sót tại Phòng khám Đa khoa Phương Nam (Phường 4, TP. Cà Mau) là một điển hình. Ông Kiên cho biết: Đối với cơ sở này, trong 6 tháng đầu năm nay, Bảo hiểm xã hội tỉnh đã từ chối thanh toán số tiền gần 72 tỷ đồng, trong đó có chi phí khám chữa bệnh BHYT đối với bệnh nhân có thẻ BHYT do Bảo hiểm xã hội tỉnh Bạc Liêu cấp; vì thời gian này, Phòng khám Đa khoa Phương Nam không nằm trong danh sách khám chữa bệnh BHYT đối với địa bàn giáp ranh đã được thỏa thuận trước đó giữa hai địa phương. Bên cạnh đó, đơn vị này cũng mắc nhiều sai sót trong cung cấp dịch vụ y tế quá định mức quy định, đơn cử như: Số lượt bệnh nhân đến khám và điều trị trung bình mỗi ngày trong Quý I/2016 là gần 3.000 lượt, phòng khám có 5 bác sĩ có chứng chỉ hành nghề chuyên về tai - mũi - họng, tỷ lệ thực hiện nội soi tai - mũi - họng là 34,6%. Như vậy, trung bình mỗi bệnh nhân có bệnh lý về tai - mũi - họng được bác sĩ thăm khám và thực hiện nội soi tai - mũi - họng không đảm bảo về thời gian để đạt công suất. Theo đánh giá của Sở Y tế, thì thời gian như vậy là quá ngắn để thực hiện một quy trình kỹ thuật đạt chất lượng, từ đó sẽ ảnh hưởng chất lượng khám và điều trị bệnh...

Trước đó, qua kiểm tra, Bảo hiểm xã hội tỉnh cũng đã đề nghị thu hồi số tiền hơn 37 triệu đồng tại hai cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn huyện Trần Văn Thời, do sai sót về khám chữa bệnh BHYT. Trong đó, Trạm Y tế xã Khánh Lộc bị đề nghị thu hồi số tiền hơn 21 triệu đồng, Phòng khám đa khoa khu vực Sông Đốc hơn 13 triệu đồng.

Chính vì không tuân thủ những quy định trong khám chữa bệnh BHYT mà hiện nay ở hầu hết các cơ sở khám chữa bệnh có đăng ký khám BHYT trên địa bàn đã và đang gặp nhiều khó khăn trong vấn đề kinh phí. Vấn đề này cần sớm được tháo gỡ.


Ý kiến bạn đọc
    • Báo ảnh - Cơ quan thuộc Ủy ban Nhân dân tỉnh - Tiếng nói của Nhân dân Cà Mau
      Giấy phép số 55/GP-TTĐT cấp ngày 18/3/2011
    • Tổng biên tập: Lê Nguyễn
    • Tòa soạn và trị sự: Số 57AB Phan Đình Phùng - TP. Cà Mau - Cà Mau
    • Điện thoại: +84 (290) 3822062 / 3822065 / 3831925
    • Fax: +84 (290) 3822060
    • Email: bientapdatmui@yahoo.com.vn